Faire Chance im Streitfall

Sie duldet Widerspruch nicht nur, sondern findet ihn ausgesprochen wichtig: Claudia Magdsick-Scholz setzt sich dafür ein, dass Versicherte auch im Streitfall eine faire Chance bekommen.

Wer im Recht ist, soll auch Recht bekommen, und zwar unabhängig davon, ob er oder sie sich einen Anwalt leisten kann.“ Claudia Magdsick-Scholz hat klare Vorstellungen davon, wie eine Krankenkasse ihren Versicherten gegenübertreten sollte. Die Mitarbeiterin des Justiziariats ist eine von mehreren KKH-Beschäftigten, die der Vorstand als Mitglied der Widerspruchsausschüsse benannt hat.

Diese Gremien entscheiden darüber, welche Einwände von Versicherten gegen Entscheidungen der Kranken- und Pflegeversicherung berechtigt sind. Ob eine Krankenkasse Medikamente, Hilfsmittel, Krankengeld und andere Leistungen bewilligt, unterliegt klaren gesetzlichen Bestimmungen. „Gleichzeitig haben Versicherte das Recht, kostenfrei gegen Entscheidungen Widerspruch einzulegen“, erläutert die 49-Jährige. Machen Versicherte von dieser Möglichkeit Gebrauch, wird ihr Fall erneut geprüft – und zwar zunächst in der zuständigen Fachabteilung. Bleibt diese bei ihrer Einschätzung, ist das Votum der Widerspruchsausschüsse gefragt.

Als Juristin fällt es ihr relativ leicht, die komplexen Sachverhalte zu erfassen. „In den Ausschüssen prüfen wir, ob die getroffenen Entscheidungen mit den gesetzlichen Bestimmungen in Einklang stehen. Dabei müssen wir die Interessen der Versicherten immer gegen die Interessen der Solidargemeinschaft
abwägen.“ Was nicht bedeutet, hier und da ein Auge zuzudrücken. „Wir finanzieren unsere Leistungen aus den Beiträgen unserer Versicherten und dürfen die gesetzlichen Vorgaben keinesfalls umgehen.“

Gibt ein Ausschuss dem Widerspruch eines Versicherten statt, bezahlt die KKH die zunächst abgelehnte Leistung. So wie neulich: „Laut Gutachten des Medizinischen Dienstes sollte die KKH die Kosten für ein Medikament eigentlich nicht übernehmen“, berichtet Claudia Magdsick-Scholz. „Doch hätte eine Medikamentenumstellung weitreichende Folgen für den Versicherten gehabt. Wir wollten das Therapiekonzept nicht gefährden und haben schließlich zugestimmt, das Medikament zu bezahlen.“

Die Juristin schätzt die Arbeit der Ausschüsse sehr, auch weil sie dort mit Ehrenamtlichen – etwa aus dem Verwaltungsrat – zusammenkommt. „Ich bin neben dem Beruf selbst ehrenamtlich tätig und weiß daher, wie wichtig ein solches Engagement ist.“