Definitionen, Voraussetzungen & Begriffsklärung

Auf Antrag gewähren wir unseren pflegebedürftigen Versicherten Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. Voraussetzung dafür ist, dass eine Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde.

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und daher die Hilfe anderer benötigen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen.

Um die Pflegebedürftigkeit festzustellen, findet eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) statt. Der Gutachter prüft die Beeinträchtigung in sechs Bereichen, den sogenannten Modulen:

• Modul 1: Mobilität
  (z. B. Positionswechsel im Bett, Treppensteigen)
• Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähig­keiten
  (z. B. Erkennen von Personen, Beteiligung an Gesprächen)
• Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  (z. B. nächtliche Unruhe, Antriebslosigkeit)
• Modul 4: Selbst­versorgung
  (z. B. Körperpflege, Zubereitung der Nahrung)
• Modul 5: Bewältigung und selbstständiger Umgang mit Erkrankungen und Belastungen
  (z. B. Einnahme von Medikamenten, Einhaltung einer Diät)
• Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
  (z. B. Gestaltung des Alltags, Kontaktpflege)

Ein Leistungsanspruch gegenüber der Pflegekasse bei der KKH kann nur begründet werden, wenn

• eine Vorversicherungszeit in der Pflegeversicherung (mindestens zwei Jahre) erfüllt ist,
• ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt wurde und
• eine Pflegebedürftigkeit (zuerkannter Pflegegrad) besteht.

Ob und in welchem Umfang eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, lässt die Pflegekasse durch den Medizinischen Dienst (MD) feststellen.

Der Gutachter kommt in der Regel ins Haus und ermittelt anhand der oben genannten Module die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen. Erfolgt die Pflege in einem Pflegeheim, so begibt sich der Gutachter in die stationäre Pflegeeinrichtung.

Entsprechend dem notwendigen Hilfebedarf wird nach fünf Pflegegraden unterschieden:

Pflegegrad 1

• Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Gesamtpunkte bei der Begutachtung: 12,5  bis unter 27

Pflegegrad 2

• Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Gesamtpunkte bei der Begutachtung: 27 bis unter 47,5

Pflegegrad 3

• Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Gesamtpunkte bei der Begutachtung: 47,5 bis unter 70

Pflegegrad 4

• Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Gesamtpunkte bei der Begutachtung: 70 bis unter 90

Pflegegrad 5

• Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
• Gesamtpunkte bei der Begutachtung: 90 bis unter 100

Um die Pflegebedürftigkeit bei Kindern zu beurteilen, ist die Selbstständigkeit gegenüber einem gleichaltrigen gesunden Kind maßgebend. Kinder im Alter von 0 bis 18 Monaten erhalten grundsätzlich einen Pflegegrad mehr, da sie in diesem Alter von Natur aus in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig sind. Nach dem 18. Lebensmonat erfolgt eine reguläre Einstufung entsprechend, ohne dass es einer erneuten Begutachtung bedarf.