Wahl der Kostenerstattung

Sie können das Prinzip der Kostenerstattung entweder generell für alle Leistungen wählen oder nur für einzelne Versorgungsbereiche:

• ärztliche Versorgung
• zahnärztliche Versorgung
• stationäre Versorgung im Krankenhaus
• veranlasste Leistungen (z. B. Arznei-, Heil- und Hilfsmittel).

Sie können die Kostenerstattung nicht für eine einzelne ärztliche Praxis oder einzelne Leistungserbringer wählen.

Sie müssen uns schriftlich über die Wahl der Kostenerstattung informieren. Den Antrag auf Kostenerstattung können Sie ganz einfach telefonisch bei Ihrer KKH Servicestelle anfordern. Bitte reichen Sie die Erklärung ein, bevor Sie die Kostenerstattung in Anspruch nehmen.

Für Ihre familienversicherten Angehörigen ändert sich durch Ihre Entscheidung für die Kostenerstattung nichts.

Angehörige, die 15 Jahre oder älter sind, können die Art der Abrechnung selbst wählen und unabhängig von den übrigen Familienmitgliedern einen entsprechenden Antrag stellen. Für Angehörige, die jünger als 15 Jahre sind, entscheiden Sie als gesetzliche Vertretung.

Die Wahl der Kostenerstattung gilt immer für ein Quartal, das heißt bis zum 31.03., 30.06., 30.09. oder 31.12. eines Kalenderjahres. Wenn Sie kündigen möchten, brauchen wir zwei Wochen vor Ende des Quartals eine schriftliche Mitteilung von Ihnen. Sollten Sie nicht fristgerecht kündigen, verlängert sich die Kostenerstattung automatisch um ein weiteres Quartal.

Sie können sogenannte Vertragspartner in Anspruch nehmen. Im Bereich der ambulanten Leistungen sind das:

• zugelassene oder ermächtigte ärztliche beziehungsweise zahnärztliche sowie kieferorthopädische Praxen
• medizinische Versorgungszentren
• ermächtigte oder an der ambulanten Versorgung teilnehmende ärztlich geleitete Einrichtungen (ambulante Behandlung im Krankenhaus) nach § 116b Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
• sonstige Leistungserbringer, wenn mit diesen Verträge für den Bereich der ambulanten Leistungen bestehen (z. B. zugelassene Heilmittelerbringer)

Stationäre Leistungen erhalten Sie in zugelassenen Krankenhäusern beziehungsweise Vorsorge- und Reha-Einrichtungen mit Versorgungsverträgen.

Folgende Leistungserbringer und Leistungen sind nicht für das Prinzip der Kostenerstattung zugelassen:

• Leistungserbringer, die kollektiv auf ihre Zulassung verzichtet haben (Verzicht auf Zulassung in Abstimmung mit anderen Vertragsärzten, Privatärzte)
• Leistungen, die von einer privatärztlichen Praxis veranlasst wurden (z. B. Laborleistungen, Physiotherapie, Medikamente)
• Leistungserbringer, die keine Hilfspersonen im krankenrechtlichen Sinne sind (z. B. Heilpraktiker)

Wir erstatten Ihnen die Kosten für sogenannte Vertragsleistungen. Das sind Leistungen, die üblicherweise über die eGK abgerechnet werden können.

Für außervertragliche Leistungen (z. B. neue, noch nicht in den Leistungskatalog aufgenommene Behandlungsmethoden), individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) oder Zusatzleistungen (z. B. Chefarztbehandlung, Einzelzimmer) erstatten wir keine Kosten.

Auch wenn Sie das Prinzip der Kostenerstattung gewählt haben, müssen Sie die gesetzlich vorgesehene Antrags- und Genehmigungspflicht erfüllen.

Das bedeutet, dass Sie sogenannte Antragsleistungen (z. B. Rehabilitationsleistungen, Zahnersatz, kieferorthopädische Behandlungen, Parodontosebehandlungen, Psychotherapie etc.) vor Inanspruchnahme beantragen und unsere Entscheidung abwarten müssen.

Wir erstatten Ihnen die Kosten bis zu dem Betrag, den wir auch bei einer Abrechnung über die eGK tragen würden. Die Höhe ergibt sich aus den für Abrechnung vertragsärztlicher Maßnahmen geltenden oder sonstigen Vergütungsvereinbarungen (z. B. für Heilmittel, Fallpauschalen bei stationärer Behandlung).

Für ambulante ärztliche Behandlungsleistungen und Arzneimittel, die Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, erstatten wir ein Pauschale. Dies gilt nicht für den Bereich der zahnärztlichen Versorgung.

Der pauschale Erstattungsbetrag beträgt 70 Prozent bei Arzneimitteln und 30 Prozent bei ambulanter ärztlicher und stationärer Behandlung sowie bei veranlassten ärztlichen Leistungen (z. B. Heilmittel und Hilfsmittel).

Bitte reichen Sie die Rechnungen zur Erstattung ein, sobald Ihnen diese vorliegen. Die Erstattung wird je nach Umfang der vorgelegten Rechnung und ggf. erforderlicher weiterer Ermittlungen kurzfristig vorgenommen.

Die Rechnungen können Sie hier einreichen.

Gesetzliche Zuzahlungen fallen auch im Rahmen der Kostenerstattung an.

Rechnungen aus dem Bereich der zahnärztlichen Versorgung sowie jede Kostenerstattung, die eine individuelle Vertragspreisermittlung erfordert, sind für uns mit einem zusätzlichen Aufwand verbunden. In diesen Fällen berechnen wir Ihnen Verwaltungskosten (5 Prozent des Erstattungsbetrags). Informieren Sie uns, wenn Sie eine individuelle Vertragspreisermittlung wünschen.

Wenn wir pauschale Beträge erstatten, fallen für Sie keine Verwaltungskosten an.

Ja, Ihre eGK stellt auch weiterhin den Nachweis Ihres bestehenden gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes bei der KKH dar und dient Ihnen als Ausweis bei Leistungserbringern (Ärzte, Kliniken etc.). Legen Sie die eGK immer dem Leistungserbringer zur Kenntnis vor und weisen Sie auf Ihre Kostenerstattungswahl hin. Nur so können Leistungserbringer ihrer gesetzlichen Beratungspflicht über vertragliche (und somit erstattungsfähige) Versorgungen nachkommen.

Wenn Sie ärztliche Rechnungen privat begleichen, werden Sie in manchen Fällen bevorzugt behandelt.

Häufig müssen Sie dafür jedoch finanzielle Nachteile in Kauf nehmen. Denn für die private Abrechnung gelten andere Vergütungsgrundlagen. So kann es vorkommen, dass Ihre private Rechnung sehr viel höher ausfällt als unsere Erstattung.

Ein weiterer Nachteil: Im Rahmen der Kostenerstattung müssen Sie die Behandlungskosten zunächst komplett selbst übernehmen. Unsere Erstattung erhalten Sie erst später, wenn Sie die Belege eingereicht haben.

Die Kostenerstattung sollten Sie nur wählen, wenn dies finanziell kein Problem für Sie darstellt oder die Kosten durch eine private Zusatzversicherung abgedeckt werden. Denn die Differenz zwischen dem Rechnungsbetrag und unserer Erstattung müssen Sie in jedem Fall selbst tragen.

Wenn Sie die Kostenerstattung gewählt haben können Sie die Rechnungen hier online einreichen.

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre KKH Servicestelle.