Mit unserem Bericht des Vorstandes über die Arbeit der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen nach § 197a SGB V, § 47a SGB XI kommen wir unserem gesetzlichen Auftrag nach, den Verwaltungsrat, das Bundesamt für Soziale Sicherung und den GKV-SV über unsere Arbeit und die Ergebnisse der vergangenen zwei Jahre zu unterrichten.
Die deutliche Mehrheit der Bürgerinnen und Bürger (65 Prozent) hält das deutsche Gesundheitswesen anfällig für Betrug und Korruption. 22 Prozent davon stufen es sogar als sehr anfällig ein. Das ist das Ergebnis einer aktuellen forsa-Umfrage im Auftrag der KKH Kaufmännische Krankenkasse.
Wie richtig die Befragten mit ihrer Einschätzung liegen, zeigen KKH-Daten. Demnach entstand der Kranken- und Pflegeversicherung der Ersatzkasse durch Betrug, Korruption oder Urkundenfälschung allein 2024 ein Schaden von knapp 5,5 Millionen Euro. Auf den gesamten zweijährigen Berichtszeitraum betrachtet liegt der Schaden bei rund 8 Millionen Euro. Das ist die höchste Gesamtschadenssumme seit Gründung der bundesweit ersten Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der KKH vor 25 Jahren. Den größten Schadenswert verursachten im vergangenen Jahr Apotheken und ambulante Pflegedienste mit jeweils über 800.000 Euro. Dank detektivischer Puzzlearbeit des KKH-Ermittlerteams konnten bei den Geldeingängen gut 1,3 Millionen Euro an Regressforderungen verbucht werden.
Straftaten aufzudecken und zu verfolgen, ist ein komplexes Unterfangen. Chef-Ermittler Emil Penkov fokussiert sich seit geraumer Zeit auch auf den Einsatz Künstlicher Intelligenz (KI). Hier sieht er enormes Potenzial für die Arbeit der Stellen zur Fehlverhaltensbekämpfung – gerade mit Blick auf vermehrt bandenmäßige und komplexe Tatstrukturen: „Kriminelle haben bereits die Vorzüge der Digitalisierung und technischer Hilfsmittel für sich entdeckt. Dem dürfen wir in keiner Hinsicht nachstehen. Bewähren sich datenbasierte Verfahren mittels KI-Algorithmen, könnten sie von allen Kassen im Kampf gegen die typischen Straftaten im Gesundheitswesen wirkungsvoll angewendet werden.“
