Abrechnungsbetrug: Rekordschaden in Bayern

Durch Betrug, Korruption oder Urkundenfälschung entstand der Kranken- und Pflegeversicherung der KKH Kaufmännische Krankenkasse allein 2023 ein Schaden von bundesweit rund 3,5 Millionen Euro. Die höchste Schadenssumme entfällt im KKH-Länderranking auf Betrugsfälle in Bayern mit gut 1,8 Millionen Euro. Mit großem Abstand folgt Schleswig-Holstein mit mehr als 800.000 Euro auf Platz zwei. Am teuersten zu stehen kamen die KKH Delikte ambulanter Pflegedienste mit Forderungen in Höhe von deutschlandweit insgesamt fast 1,9 Millionen Euro, gefolgt vom Arzneimittelsektor mit gut einer Million Euro.

Auch wenn sich ambulante und stationäre Pflege zu einem Brennpunkt entwickelt haben: Betrug und Korruption ziehen sich quer durch alle Leistungsbereiche des Gesundheitssystems – von Arztpraxen und Apotheken über Pflegeeinrichtungen, Kranken- und Sanitätshäuser bis hin zu Praxen für Physio- und Ergotherapie. Die reinen Leistungsausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) stiegen 2022 auf den Höchstwert von 274,2 Milliarden Euro. „Das weckt bei manch einem Begehrlichkeiten, sich ein Stück vom ‚Milliardenkuchen Gesundheitssystem‘ abzuschneiden“, sagt KKH-Chefermittler Emil Penkov. „Dabei sind es immer nur einige wenige schwarze Schafe, die mit ihren Betrügereien dem Ansehen der vielen weißen Schafe ihres Berufsstandes schaden.“ Doch die gehen teils skrupellos vor, gefährden mitunter sogar Menschenleben, um illegal hohe Summen einzustreichen. So soll in Bayern ein ehemaliger Mitarbeitender einer Gemeinschaftspraxis Rezepte gefälscht und anschließend in verschiedenen Apotheken eingelöst haben, um Gelder zu erschleichen. Und eine im Einzelhandel angestellte Person meldete für schwangere Mitarbeiterinnen bei Krankenkassen ein Beschäftigungsverbot, obwohl keine Schwangerschaften bestanden. Die hierfür erhaltenen Erstattungsbeträge für Arbeitgeberaufwendungen bei Mutterschaft flossen in fünfstelliger Höhe auf das Privatkonto. Dies sind zwei von insgesamt 76 neuen Hinweisfällen, die im vergangenen Jahr bei der KKH-Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation eingegangen sind. Im Ländervergleich nimmt Bayern Platz 2 ein. Bundesweit gingen 553 Neufälle bei der Ersatzkasse ein. Zwei Drittel davon betreffen Pflegeeinrichtungen.

Ob Pseudo-Pflegepersonal eingesetzt, Arzneien gepanscht, Versichertenkarten missbraucht, nie erfolgte Behandlungen abgerechnet oder Berufsurkunden gefälscht werden: Die Mehrheit der Deutschen zwischen 18 und 70 Jahren (58 Prozent) hat laut einer forsa-Umfrage im Auftrag der KKH selbst schon einmal Erfahrungen mit Betrugsdelikten im Gesundheitswesen gemacht oder kennt Betroffene im eigenen Umfeld.

Straftaten aufzudecken und zu verfolgen, ist ein komplexes Unterfangen. Voraussetzung Nummer eins ist, dass Krankenkassen Hinweise auf mögliche Betrugsfälle erhalten. Hierdurch besteht die Chance, Tätern auf die Schliche zu kommen. Die häufigsten Hinweisgeber sind der Medizinische Dienst (MD), andere Krankenkassen sowie die Polizei. „Grundsätzlich kann jeder den Krankenkassen einen Verdacht melden“, erklärt Penkov. „Dabei sollte man sich bewusst machen, dass sich hinter jedem noch so kleinen Anfangsverdacht auf Fehlverhalten ein raffiniertes Betrugssystem verbergen kann, mit dem rechtswidrig hohe Beträge in die eigene Tasche abgezweigt werden – Beträge, die den Versicherten für die medizinische Versorgung fehlen.“ Denn die bittere Pille ist, dass am Ende die Beitragszahlenden finanziell für die Machenschaften gewissenloser Täter geradestehen müssen.

Jedem Hinweis auf Fehlverhalten wird bei der KKH vertraulich nachgegangen. Meldungen sind online möglich über das elektronische BKMS-Hinweis-System unter www.kkh.de/betrugsverdacht oder per Mail an betrugsverdacht@kkh.de.

Hinweis für die Redaktionen: Meldungen zu weiteren Bundesländern mit Ausnahme von Bremen, Hamburg und dem Saarland erhalten Sie auf Anfrage an presse@kkh.de. Grafiken mit allen Bundesländern im Vergleich und ein Expertenfoto finden Sie unter dem Reiter unter diesem Pressetext.

Mit rund 1,6 Millionen Versicherten, einem Haushaltsvolumen von rund 7,5 Milliarden Euro und rund 4.000 Mitarbeitenden zählt die KKH Kaufmännische Krankenkasse als eine der größten bundesweiten Krankenkassen zu den leistungsstarken Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung. Nähere Informationen erhalten Sie unter Kurzporträt der KKH | KKH.