Unkonventionelle Untersuchungs- & Behandlungsmethoden
Versicherte haben Anspruch auf Leistungen, die in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Ausgenommen sind neue oder unkonventionelle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
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Wer entscheidet, welche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden als unkonventionell eingestuft werden?
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entscheidet darüber, welche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen werden. Wenn diese durch den G-BA positiv bewertet und in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommen wurden, stehen sie Ihnen als Sachleistung zur Verfügung. Die Kosten werden dann direkt über die elektronische Gesundheitskarte (eGK) abgerechnet.
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Welche Kosten entstehen mir?
Ihre Kosten sind abhängig von der beantragten neuen Untersuchungs- bzw. Behandlungsmethode.
Sollten Sie die Leistung bereits im Vorfeld in Anspruch genommen haben, tragen Sie das Kostenrisiko selbst.
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Besteht trotzdem die Möglichkeit einer Kostenübernahme?
Ja, dies ist möglich. Allerdings müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein.
Die Kostenübernahme von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durch die KKH ist nur denkbar, wenn die Kriterien im Sinne des § 2 Abs. 1a SGB V gleichzeitig erfüllt sind. Das bedeutet, dass u. a.
- eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegen muss (bzw. regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung oder wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung, wie zum Beispiel der Verlust von Organen oder Gliedmaßen, Erblindung oder Hörverlust),
- eine vertragsärztliche Behandlungs- bzw. Diagnostikalternative fehlen muss und
- eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf (bei Anwendung der Methode) bestehen muss.
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Muss ich einen Antrag stellen?
Ja. Es reicht ein formloser Antrag.
Dieser muss vor der Leistungsinanspruchnahme schriftlich gestellt werden. Wir prüfen dann Ihren Antrag und teilen Ihnen die Entscheidung schriftlich mit. -
Welche Unterlagen werden zur Antragsbearbeitung benötigt?
In den Fällen, in denen eine lebensbedrohliche Erkrankung anzunehmen ist, hat eine sozialmedizinische Begutachtung durch den Medizinischer Dienst (MD) zu erfolgen. Für die Durchführung des Begutachtungsverfahrens benötigt der MD umfangreiche Informationen bzw. medizinische Befunde von Ihnen. Bitte wenden Sie sich an Ihre KKH Servicestelle.
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Wie lange dauert die Bearbeitung?
Die Prüfung Ihres Antrags erfolgt kurzfristig.
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An wen kann ich mich bei Fragen wenden?
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre KKH Servicestelle. Wir beraten Sie gern.